Пероральная эндоскопическая миотомия (ПОЭМ) в лечении ахалазии пищевода у детей: анализ эффективности и проблема гастроэзофагеального рефлюкса

Ахалазия пищевода представляет собой нейромышечное заболевание, характеризующееся нарушением релаксации нижнего пищеводного сфинктера (НПС) и отсутствием нормальной перистальтики тела пищевода. У детей заболевание встречается с частотой 0,1-0,18 случаев на 100 000 детей в год. «Золотым стандартом» диагностики признана манометрия пищевода высокого разрешения (МВР), позволяющая не только подтвердить диагноз, но и определить манометрический тип ахалазии согласно Чикагской классификации (версия 4.0), что имеет принципиальное значение для выбора правильной протяженности миотомии. Традиционными методами лечения долгое время считались баллонная дилатация и лапароскопическая миотомия Геллера (ЛМГ). Однако первая сопряжена с высоким риском рецидива и необходимостью повторных вмешательств, а вторая, несмотря на высокую эффективность (до 85%), не лишена риска осложнений и неэффективна при спастическом (III) типе ахалазии. В период с 2017 по 2024 гг. было выполнено 21 оперативное вмешательство у 21 ребенка с ахалазией (средний возраст 14,3 года). Диагноз был верифицирован на основании комплексного обследования, включающего видеоэзофагогастродуоденоскопию (ВЭГДС), контрастную рентгенографию и манометрию высокого разрешения (выполнена 14 пациентам, 70%). Распределение по манометрическим типам: I тип - два пациента (10%), II тип - десять пациентов (50%), III тип - два пациента (10%). До операции средний балл по шкале Eckardt составил 6,58. Все вмешательства были успешно завершены без осложнений и конверсии. Клиническая эффективность (снижение балла по шкале Eckardt ≤ 3) через три и 12 месяцев наблюдения составила 100%. Эндоскопические признаки рефлюкс-эзофагита спустя три и 12 месяцев после лечения наблюдались у десяти (47,6%) и восьми (38%) детей, а симптоматический рефлюкс был только у пяти пациентов (23%). Таким образом, ПОЭМ продемонстрировала высокую клиническую эффективность (100%) и безопасность в лечении ахалазии пищевода у детей. Частота послеоперационного рефлюкс-эзофагита остается предметом дальнейшего изучения и требует длительного наблюдения.

1. Marlais M., Fishman J.R., Fell J.M., Haddad M.J., Rawat D.J. UK incidence of achalasia: an 11-year national epidemiological study. Arch Dis Child. 2011 Feb;96(2):192-4. doi: 10.1136/adc.2009.171975.

2. Rao M., Nurko S. Hirschsprung Disease and Other Gastrointestinal Motility Disorders. The Pediatric Visit: Gastroenterology. American Academy of Pediatrics. 2019. pp 129-139. doi: 10.1007/s00431-020-03848-5.

3. Yadlapati R., Kahrilas P.J., Fox M.R. et al. Esophageal motility disorders on high-resolution manometry: Chicago classification version 4.0©. Neurogastroenterol Motil. 2021 Jan;33(1): e14058. doi: 10.1111/nmo.14058.

4. Smirnov A.A. [Diagnostics and intraluminal treatment of achalasia of the cardia]. Diss… doct. med. science. St. Petersburg; 2023. 45 p. (in Russ.)@@ Смирнов А.А. Диагностика и внутрипросветное лечение ахалазии кардии: Автореф. дис. … докт. мед. наук. Санкт-Петербург; 2023. 45 с.

5. Smirnov A.A., Kiriltseva M.M., Lubchenko M.E. Type II achalasia. What can be hidden behind panesophageal pressurization? Experimental and Clinical Gastroenterology. 2020;183(11):39-43. (In Russ.) doi: 10.31146/1682-8658-ecg-183-11-39-43.@@ Смирнов А.А., Кирильцева М.М., Любченко М.Е. Ахалазия пищевода II манометрический тип. Что может скрывать тотальное повышение внутрипищеводного давления? Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2020;183(11):39-43. doi: 10.31146/1682-8658-ecg-183-11-39-43.

6. van Lennep M., van Wijk M.P., Omari T.I.M., Salvatore S., Benninga M.A., Singendonk M.M.J.; European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition Motility Working Group. Clinical Management of Pediatric Achalasia: A Survey of Current Practice. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2019 Apr;68(4):521-526. doi: 10.1097/MPG.0000000000002221.

7. Goneidy A., Cory-Wright J., Zhu L., Malakounides G. Surgical Management of Esophageal Achalasia in Pediatrics: A Systematic Review. Eur J Pediatr Surg. 2020 Feb;30(1):13-20. doi: 10.1055/s-0039-1697958.

8. Smits M., van Lennep M., Vrijlandt R. et al. Pediatric Achalasia in the Netherlands: Incidence, Clinical Course, and Quality of Life. J Pediatr. 2016 Feb;169:110-5.e3. doi: 10.1016/j.jpeds.2015.10.057.

9. Saliakellis E., Thapar N., Roebuck D. et al. Long-term outcomes of Heller’s myotomy and balloon dilatation in childhood achalasia. Eur J Pediatr. 2017 Jul;176(7):899-907. doi: 10.1007/s00431-017-2924-x.

10. National clinical guidelines. [Achalasia of the cardia]. Moscow.Russian Society of Surgeons, Russian Society of Pediatric Surgeons. 2021. (in Russ.)@@ Национальные клинические рекомендации. Ахалазия кардии. М.: Российское общество хирургов, Российское общество детских хирургов; 2021.

11. Pacilli M., Davenport M. Results of Laparoscopic Heller’s Myotomy for Achalasia in Children: A Systematic Review of the Literature. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2017 Jan;27(1):82-90. doi: 10.1089/lap.2016.0169.

12. Inoue H., Minami H., Satodate H. et al. First clinical experience of submucosal endoscopic myotomy for esophageal achalasia with no skin incision. Gastrointestinal Endoscopy. 2009;69: AB122. doi: 10.1016/j.gie.2009.03.133.

13. Hasan A., Low E.E., Fehmi S.A., Yadlapati R. Evolution and evidence-based adaptations in techniques for peroral endoscopic myotomy for achalasia. Gastrointest Endosc. 2022 Aug;96(2):189-196. doi: 10.1016/j.gie.2022.03.004.

14. Maselli R., Inoue H., Misawa M. et al. Peroral endoscopic myotomy (POEM) in a 3-year-old girl with severe growth retardation, achalasia, and Down syndrome. Endoscopy. 2012;44 Suppl 2 UCTN: E285-7. doi: 10.1055/s-0032-1309924.

15. Zhang X.C., Li Q.L., Huang Y., Miao S.J., Zhou P.H. Peroral endoscopic myotomy using the posterior approach in an 11-month-old girl with achalasia, severe malnutrition, and recurrent pneumonia. Endoscopy. 2015;47 Suppl 1 UCTN: E480-2. doi: 10.1055/s-0034-1393156.

16. Liu Z., Wang Y., Fang Y. et al. Short-term safety and efficacy of peroral endoscopic myotomy for the treatment of achalasia in children. J Gastroenterol. 2020 Feb;55(2):159-168. doi: 10.1007/s00535-019-01607-4.

17. Kohn G.P., Dirks R.C., Ansari M.T. et al. SAGES guidelines for the use of peroral endoscopic myotomy (POEM) for the treatment of achalasia. Surg Endosc. 2021 May;35(5):1931-1948. doi: 10.1007/s00464-020-08282-0.

18. Kumbhari V., Tieu A.H., Onimaru M. et al. Peroral endoscopic myotomy (POEM) vs laparoscopic Heller myotomy (LHM) for the treatment of Type III achalasia in 75 patients: a multicenter comparative study. Endosc Int Open. 2015 Jun;3(3): E195-201. doi: 10.1055/s-0034-1391668.

19. Yang D., Bechara R., Dunst C.M., Konda V.J.A. AGA Clinical Practice Update on Advances in Per-Oral Endoscopic Myotomy (POEM) and Remaining Questions-What We Have Learned in the Past Decade: Expert Review. Gastroenterology. 2024 Dec;167(7):1483-1490. doi: 10.1053/j.gastro.2024.08.038.

20. Kaibysheva V.O., Kiriltseva M.M., Smirnov A.A., Fedorov E.D., Shapovolyants S.G. Chicago Classification Update (version 4.0): Main Statements Review.Russian Journal of Evidence-Based Gastroenterology. 2023;12(1):66-84. (In Russ.) doi: 10.17116/dokgastro20231201166.Кайбышева В.О., Кирильцева М.М., Смирнов А.А., Федоров Е.Д., Шаповальянц С.Г. Обзор основных положений новой Чикагской классификации нарушений моторной функции пищевода. Доказательная гастроэнтерология. 2023;12(1):66-84. doi: 10.17116/dokgastro20231201166.

21. Smirnov A.A., Lyubchenko M.E., Kiriltseva M.M. et al. Submucosal fibrotic changes in patients with esophageal achalasia. Grekov’s Bulletin of Surgery. 2020;179(3):62-68. (in Russ.) doi: 10.24884/0042-4625-2020-179-3-62-68.@@ Смирнов А.А., Любченко М.Е., Кирильцева М.М. и др. Фиброзные изменения подслизистого слоя у больных ахалазией кардии. Вестник хирургии имени И.И. Грекова. 2020;179(3):62-68. doi: 10.24884/0042-4625-2020-179-3-62-68.

22. Sharma P., Stavropoulos S.N. Is peroral endoscopic myotomy the new gold standard for achalasia therapy? Dig Endosc. 2023 Jan;35(2):173-183. doi: 10.1111/den.14477.

23. Bai Y., Du Y., Zou D. et al; Chinese GerdQ Research Group. Gastroesophageal Reflux Disease Questionnaire (GerdQ) in real-world practice: a national multicenter survey on 8065 patients. J Gastroenterol Hepatol. 2013 Apr;28(4):626-31. doi: 10.1111/jgh.12125.

24. Zhong C., Tan S., Huang S., Peng Y., Lü M., Tang X. Clinical outcomes of peroral endoscopic myotomy for achalasia in children: a systematic review and meta-analysis. Dis Esophagus. 2021 Apr 7;34(4): doaa112. doi: 10.1093/dote/doaa112.

25. Nabi Z, Ramchandani M., Kotla R., Tandan M., Goud R., Darisetty S., Rao G.V., Reddy D.N. Gastroesophageal reflux disease after peroral endoscopic myotomy is unpredictable, but responsive to proton pump inhibitor therapy: a large, single-center study. Endoscopy. 2020 Aug;52(8):643-651. doi: 10.1055/a-1133-4354.

26. Teitelbaum E.N., Soper N.J., Santos B.F. et al. Symptomatic and physiologic outcomes one year after peroral esophageal myotomy (POEM) for treatment of achalasia. Surg Endosc. 2014 Dec;28(12):3359-65. doi: 10.1007/s00464-014-3628-1.

27. DeWitt J.M., Kessler W.R., Wo J.M., Stainko S., Perkins A., Dickason D., Al-Haddad M.A., Siwiec R. Symptom Association for Gastroesophageal Reflux Disease by pH Monitoring After Peroral Endoscopic Myotomy. Am J Gastroenterol. 2022 Aug 1;117(8):1316-1319. doi: 10.14309/ajg.0000000000001801.

28. Itskoviz D., Malnick S.D.H. Gastroesophageal reflux following peroral endoscopic myotomy for achalasia: Bumps in the road to success. World J Gastroenterol. 2024 Aug 7;30(29):3461-3464. doi: 10.3748/wjg.v30.i29.3461.

29. Ramchandani M., Pal P., Singla N., Reddy D.N. Post-per-oral endoscopic myotomy heartburn: It’s not always reflux: Expert review. Digestive Endoscopy. 2022;34(2):325-333. doi: 10.1111/den.14106.

30. Hong Y.S. et al. The significance of visceral hypersensitivity in patients with achalasia. Neurogastroenterology & Motility. 2020;32(3): e13768. doi: 10.1111/nmo.13768.

31. Diab A.F., Sujka J.A., Mitra C. et al. Short Versus Long Myotomy Length in Peroral Endoscopic Myotomy for Achalasia: Comparable Efficacy with Potential Reduction in Incidence of Reflux - A Meta-Analysis of 10 Comparative Studies. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2025 Apr;35(4):300-312. doi: 10.1089/lap.2024.0397.

32. Knight W., Kandiah K., Vrakopoulou Z. et al. Early outcomes following EndoFLIP-tailored peroral endoscopic myotomy (POEM): the establishment of POEM services in two UK centers. Diseases of the Esophagus. 2023;36(3). doi: 10.1093/dote/doac110.

33. Grimes K.L., Bechara R., Shimamura Y. et al. Gastric myotomy length affects severity but not rate of post-procedure reflux: 3-year follow-up of a prospective randomized controlled trial of double-scope per-oral endoscopic myotomy (POEM) for esophageal achalasia. Surg Endosc. 2020 Jul;34(7):2963-2968. doi: 10.1007/s00464-019-07079-0.

34. Wang X.H., Tan Y.Y., Zhu H.Y. et al. Full-thickness myotomy is associated with higher rate of postoperative gastroesophageal reflux disease. World Journal of Gastroenterology. 2016;22(42):9419-9426. doi: 10.3748/wjg.v22.i42.9419.

35. Mota R.C., de Moura E.G., de Moura D.T. et al. Risk factors for gastroesophageal reflux after POEM for achalasia: a systematic review and meta-analysis. Surgical Endoscopy. 2021;35(1.):383-397. doi: 10.1007/s00464-020-07412-y.

36. Shiwaku H., Sato H., Shimamura Y. et al. Risk factors and long-term course of gastroesophageal reflux disease after peroral endoscopic myotomy: A large-scale multicenter cohort study in Japan. Endoscopy. 2022. Vol. 54. No 10. P. 839-847. doi: 10.1055/a-1753-9801.

37. Shiwaku H., Inoue H., Shiwaku A. et al. Safety and effectiveness of sling fiber preservation POEM to reduce severe post-procedural erosive esophagitis. Surgical Endoscopy. 2022;36(6):4255-4264. doi 10.1007/s00464-021-08763-w.

38. Tanaka S., Toyonaga T., Kawara F. et al. Novel per-oral endoscopic myotomy method preserving oblique muscle using two penetrating vessels as anatomic landmarks reduces postoperative gastroesophageal reflux. Journal of Gastroenterology and Hepatology. 2019;34 (2):2158-2163. doi: 10.1111/jgh.14814.

39. Ravi K., Ramchandani M. POEM and GERD: Prevalence, mechanisms, potential strategies for prevention, and management. Clinical Gastroenterology and Hepatology. 2022.;20(11):2444-2447. doi: 10.1016/j.cgh.2022.05.040.

40. Tanaka S., Kawara F., Toyonaga T, et al. Two penetrating vessels as a novel indicator of the appropriate distal end of peroral endoscopic myotomy. Digestive Endoscopy. 2018;30(2):206-211. doi: 10.1111/den.12957.

41. Teitelbaum E.N., Soper N.J., Pandolfino J.E. et al. Esophagogastric junction distensibility measurements during Heller myotomy and POEM for achalasia predict postoperative symptomatic outcomes. Surgical Endoscopy. 2015; 29(3):522-528. doi: 10.1007/s00464-014-3733-1.

42. Attaar M., Su B., Wong H.J. et al.Intraoperative impedance planimetry (EndoFLIP) results and development of esophagitis in patients undergoing peroral endoscopic myotomy (POEM). Surgical Endoscopy. 2021;35(9) 4555-4562. doi: 10.1007/s00464-020-07876-y.

43. Calabrese E.C., Kindel T., Slater B.J., et al. 2024 Update to SAGES guidelines for the use of peroral endoscopic myotomy (POEM) in the treatment of achalasia. Surgical Endoscopy. 2025;39(7):4027-4037. doi: 10.1007/s00464-025-11789-z.

44. Nagi T.K., Suarez Z.K., Haider M.A. et al. Per-Oral Endoscopic Myotomy-Induced Gastroesophageal Reflux Disease and Review of the Efficacy of Proton Pump Inhibitors as a Management Strategy: Review of the Literature. Cureus. 2023(15):12. e50324. doi: 10.7759/cureus.50324.

45. Inoue H., Ueno A., Shimamura Y., et al. Peroral endoscopic myotomy and fundoplication: a novel NOTES procedure. Endoscopy. 2019;51(2):161-164. doi: 10.1055/a-0820-2731.

46. Bapaye A., Dashatwar P., Dharamsi S. et al. Single-session endoscopic fundoplication after peroral endoscopic myotomy (POEM+F) for prevention of post gastroesophageal reflux - 1-year follow-up study. Endoscopy. 2021;53(11):1114-1121. doi: 10.1055/a-1332-5911.

47. Modayil R.J., Zhang X., Rothberg B. et al. Peroral endoscopic myotomy: 10-year outcomes from a large, single-center U.S. series with high follow-up completion and comprehensive analysis of long-term efficacy, safety, objective GERD, and endoscopic functional luminal assessment. Gastrointestinal Endoscopy. 2021. Vol. 94. No 5. P. 930-942. doi: 10.1016/j.gie.2021.05.014.

48. Simkova D., Vackova Z., Mares J., et al. Gastroesophageal reflux and its sequelae after per-oral endoscopic myotomy (POEM). Gastrointestinal Endoscopy. 2023;97(6): AB1085. doi:10.1016/j.gie.2023.04.1660.

49. Nabi Z., Inavolu P., Duvvuru N.R. Prediction, prevention and management of gastroesophageal reflux after per-oral endoscopic myotomy: An update. World Journal of Gastroenterology. 2024;30(9):1096-1107. doi: 10.3748/wjg.v30.i9.1096.

50. Vespa E., Pellegatta G., Chandrasekar V.T. et al. Long-term outcomes of peroral endoscopic myotomy for achalasia: a systematic review and meta-analysis. Endoscopy. 2023;55(2):167-175. doi: 10.1055/a-1894-0147.